わいわい横町入会申込(インターネット申込)
お申込フォーム
以下のフォームに必要事項を記入して、「お申し込み内容確認へ進む」ボタンを押して下さい。
この申込を以て、
入会規約
に同意していただけたものとみなします。
※
のついた項目は必ず記入してください。
フリガナ
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会社(店)名
※
フリガナ
※
代表者名
※
フリガナ
担当者名
担当所属部署
フリガナ
※
住所
※
郵便番号
※
電話番号
※
FAX番号
営業時間/定休日
連絡用メールアドレス
※
確認用(同じものをもう一度入力)
※
ホームページURL
瓦版での掲載予定内容
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業務内容
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御社の紹介・PRメッセージ
※
30文字程度まで。簡潔に。
ご希望の料金プラン
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満足PRプラン(月額2000円)
※満足PRプラン以外の新規受付は誠に勝手ながら2011年3月をもって終了とさせて頂きました。
お支払い方法
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毎月28日の自動口座引落し(中国銀行)
毎月28日の自動口座引落し(津山信用金庫)
銀行振り込みによる年一括払い(振込手数料は会員様が負担)
※お得で便利な自動口座引落しがオススメです。
紹介者
※どなたかからのご紹介の場合、紹介者のお名前(店名・会社名など)をお伝え下さい。