わいわい横町入会申込（インターネット申込）
お申込フォーム
以下のフォームに必要事項を記入して、「お申し込み内容確認へ進む」ボタンを押して下さい。
この申込を以て、
入会規約
に同意していただけたものとみなします。
※
のついた項目は必ず記入してください。
フリガナ
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会社（店）名
※
フリガナ
※
代表者名
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フリガナ
担当者名
担当所属部署
フリガナ
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住所
※
郵便番号
※
電話番号
※
FAX番号
営業時間/定休日
連絡用メールアドレス
※
確認用（同じものをもう一度入力）
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ホームページURL
瓦版での掲載予定内容
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業務内容
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御社の紹介・PRメッセージ
※
30文字程度まで。簡潔に。
ご希望の料金プラン
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満足PRプラン（月額2000円）
※満足PRプラン以外の新規受付は誠に勝手ながら2011年3月をもって終了とさせて頂きました。
お支払い方法
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毎月28日の自動口座引落し（中国銀行）
毎月28日の自動口座引落し（津山信用金庫）
銀行振り込みによる年一括払い（振込手数料は会員様が負担）
※お得で便利な自動口座引落しがオススメです。
紹介者
※どなたかからのご紹介の場合、紹介者のお名前（店名・会社名など）をお伝え下さい。